Cancer de Esófago Dr. Fàbrega

Escamoso: asociado a alcohol, tabaco, VPH.

Adenocarcinoma hay aumentado epidémicamente, más común en hombres, raza blanca mestiza, asociado a obesidad y RGE. Cambios epidérmicos, metaplasia.

Más común el adenocarcinoma de la unión gastroesofágica, por posible disminución del VPH por la vacunación.

Cáncer muy agresivo con sobrevida 19%

Tipos histológicos – Adeno Carcinoma y Escamoso y estos son dos entidades distintas

Incidencia de Adeno Carcinoma ha aumentado epidemicamente (463%) en hombres 3:1

El escamoso sigue mas común en negros

Factores de riesgo para Adeno CA son GERD, Barretts Esófago y obesidad y ocurre en esófago distal y union GE.

Riesgo para escamoso: Tabaco, alcohol y HPV. Y se presenta en esófago superior.

Hasta la muscularis propia son tempranos, pueden tratarse con resecciones de mucosa sin esofagectomía. O si están en T2. Esófago no tiene serosa. En Japón a toda persona le hacen endoscopia cada 6 meses. La gran mayoría hacen disfagia u obstrucciones T3 T4. se biopsia periódicamente. Una vez que está en muscularis propia ya está fuera porque no tiene serosa y se va a ganglios.

Una vez toca muscularis propia menos de 1 mm, ya se va. T4 llega fácil a estructuras contiguas.

Única forma de estudiar el tumor es con USG endoscópico. IA resecciones locales. II: son mas grandes, o son con ganglios. La gran mayoría son 3ª B o C. 3 ya son localmente avanzados.

Factores de riesgo de CA de esófago

• Consumo de Nitratos

• Dieta alta en calaorías y grasa baja en frutas

• Síndrome de Plummer Vinson

• Quemaduras caústicas

• Previa radiación al area.

Patógenesis CA de esófago

• El Esófago NO tiene serosa, tumores invaden órganos contiguos sin barrera.

• CA Escamoso: Esofagitis crónica por tabaco y alcohol, HPV – aumenta reproduccion celular, displasia, CA en situ e invasor

• Adeno Carcinoma – GERD crónico causa Esófago de Barrets – epitelio columnar displasia e invasivilidad

• Displasia severa = CA in situ, en cualquier órgano.

Evaluación Diagnóstica

• Historicamente serie EGD

• Hoy: Esofago-gastroscopia Flexible y Biopsias

• Endoscopia se sigue con ultrasonido endoscópico (EUS) para determinar profundidad de invasión (T stage) y N-stage para estadiamiento

• CAT Scan y /o PET–CTScan

• CAT Scan: Visualizacion Anatómica y PET-CT Visualización de Actividad metabólica local y sistémica, se mide en SUV (Standardized uptake values)

• Si la SEGD muestra hallazgos ya es muy avanzado, esto ya no se hace..

• Endoscopia y biopsia muestra displasia severa es CA. Endoscopic USG estadio.

• Hacer un PET CT muy temprano, 47% de las veces habrá falsos positivos. Si está ahí despues de 6 meses de terminar el tratamiento ahí se debe reintervenir.

Tratamientos superficiales

• CA en situ a T1a (hasta muscularis propia)

• Endoscopic mucosal resection (EMR) injección en submucosa elevando la lesión de la muscularis para resección

• Photodynamic Theraphy (PDT) usa luz fotocromatica que excita una sustancia fotosensitiva concentrada en tejido maligno que genera radicales tóxicas que crean apoptosis celular.

• Ablación por radiofrecuencia(RFA) – usa catéteres ablativos por calor via corriente eléctrica.

Ablación por radiofrecuencia

Tratamiento Quirúrgico

Esofagectomia sola para estadios tempranos

Neoadyuvancia con quimio o quimioradioterapia para T2 o mas o N+

Tipo de cirugía varia:

1- Esofagectomia transhiatal: menos morbilidad. Se abre abdomen, libera estomago. Se diseca retroesternal, unen manos, corta estomago. Se saca esófago pero muchos ganglios se quedan.

2-Procedimiento de IVOR-LEWIS (Laparotomia y toracotomía derecha) se pone en mesa, laparotomía, libera todo estomago y todos ganglios, se cierra abdomen, se vira en la mesa con lado derecho hacia arriba, se hace.

3-Esofagectomía minimamente invasiva

4-Cirugía toracoabdominal izquierda (Poco uso)

La mayoría acude con T3 o más, con ganglios positivos. Hay 3 alternativas.

En todo cancer que opere el mínimo de ganglios a remover es 15. si no se ha removido 15 no se tiene buen estadio. Gold Estándar es IVOR LEWIS.

Esofagectomía transhiatal

Esofagectomía Ivor-Lewis

Radioterapia de Ca de esófago

• Se usa en casos no resecables

• Uso para esterilizar enfermedad microscópica post esofagectomía.

• Uso como parte de tratamiento neoadyuvante.

• CA Escamoso responde mejor a la RT que Adeno.

• Uso de radioterapia necesita cirugía para remover residuo microscópico o 50% recidiva.

• Esterilizar si considero que hay muchos ganglios.

Tratamiento indicado actualizado

• Neoadyuvancia con QRT usando 50.4 Gy concurrente con5FU o Taxol seguida de cirugía 6 semanas después.

• Neoadyuvancia con solo QT(MRC 5FU/Cisplatin x2)

• Neoadyuvancia con solo QT uso ECF(epirubicin,cisplatin,5FU) 3 meses pre y 3 meses postop-MAGIC Protocol(Medical research council gastric infusional QT)

• Ambos significativa mejoría de OS

• ECF más para adenocarcinoma 3 meses preop, y 3 meses posop se da de nuevo y da mejores resultados.

• Overall supervivencia

Enfermedad metástasica

• Hacerle Her2-neu al tumor npara posible uso con QT( es + en 22% de pacientes)

• Cisplatino,Capecitabine,Trastuzumab si es +

• FOLFOX6

• FOLFIRI

• ECF(uso en el MAGIC Protocolo)

• ECX(Xeloda sustituye a 5FU)

Todo paciente con adenocarcinoma de unión gastroesofágica debe hacérsele un HER-2 neu al tumor, anticuerpo monoclonal que se usa en mama pero se ha encontrado que hasta un 22% con adenoCA de estomago tienen HER2 positivo, y se puede dar ercept trastuzumab. Pocas cosas hay para metástasis, se ha usado el FOLFOX6 que fue originado para CA de colon. Protocolo FLOT: 5FU, oxaliplatin, leucovorin, taxol mejor resultado neoadyuvante y para metástasis.

Cirugía bien hecha, márgenes, quimio, radio, adyuvancias.