Patología quirúrgica y Vías Biliares Dr. Inti Pérez

Los cálculos son la piedra angular de esta patología.

Anatomía

• Hígado vesícula

• Conductos intrahepáticos

• Hepático común

• Conducto y arteria cística- variantes anatómicas

• Colédoco

• Ámpula de váter

Formación de los cálculos se dan por las alteraciones en la bilis. Principalmente se acumula en periodos de ayunos. Producción y excreción reguladas por la secretina y CCK. Necesaria para la digestión y absorción de lípidos.

Variantes anatómicas: reconocer la más frecuentes, pero tener en cuenta que hay muchas variantes.

Estudios de imagen:

• USSG mayor sensibilidad en vesícula

• Tomografía parénquima hepático

• Resonancia nuclear magnética vías biliares

• Métodos fluoroscópicos vías biliares

• Radioisótopos HIDA – Colecistitis acalculosa

• Rayos x Simple: no es una herramienta común, no hay evidencia con especificidad y sensibilidad. Solo se puede hacer un diagnóstico cuando el cálculo es muy grande

Los cálculos producen patología inflamatoria: colelitiasis, cólico biliar, colecistitis, coledocolitiasis, colangitis. Colesistocoledocolitiasis (se encuentra en algunos libros)

Colelitiasis

• Presencia de cálculos en la vesícula

• Predominio en mujeres

• Pacientes mayores de 30 años

• No produce síntomas en muchos casos

• Hallazgo incidental

• Diagnóstico: USG (mayor sensibilidad)

• Es una condición potencial que puede producir una enfermedad.

• La presencia de cálculos se da mayormente en mujeres, muchos de los hallazgos suelen ser incidentales.

• Solo se operan a pacientes con anemia falciforme y diabetes descompensadas.

• Relacionado con la ingesta con alimentos copiosos

• Dolor recurrente en hipocondrio derecho irradiado a región escapular y hombro derecho

• Postprandial

• Alivio progresivo

• No asociado a proceso inflamatorio local o sistémico.

• No importa de qué calidad sea el aceite igual podrá producir dolor

• Se debe hacer dieta, antiespasmódico, analgésico

• La leucocitosis es importante

• Fisio: bloqueo por el cálculo, contracciones bruscas, dolor cólico, edema de pared vesicular, inflamación, infección.

Colecistitis aguda

• Inflamación de la vesícula secundaria a la obstrucción de salida (cístico).

• Cuadro clínico: dolor en hipocondrio derecho tipo cólico duradero signo de Murphy positivo, fiebre, náuseas, vómitos, leucocitosis.

• Ultrasonido: engrosamiento de las paredes, distensión de la vesícula, liquido peri vesicular, signo de Murphy positivo.

• Manejo inicial: hidratación, analgésicos, antiespasmódicos, antibióticos(cefalosporinas). Manejo definitivo: colecistectomía (laparoscópica (gold standard), abierta)

• Colecistectomía abierta: incisión subcostal, disección por planes musculares. Disecar conducto y arteria císticos. Visualización del triángulo de callot visión crítica.

• Colecistectomía laparoscópica: procedimiento de elección, mejor visibilidad quirúrgica, menor tiempo de hospitalización, menor dolor, recuperación rápida, menor sangrado, complicación potencial: Lesión de vía biliar.

• Verde indiosanina: para visualizar la vía biliar

Coledocolitiasis

• Ocupación total o parcial del conducto (colédoco) por cálculos (piedras), produciendo obstrucción de este. Puede presentarse en las vías biliares intrahepáticas o extrahepáticas. No se presentan signos o datos de inflamación.

• Diagnóstico: Clínico (ictericia, acolia, coluria, prurito), Laboratorio (bilirrubinas elevadas, predominio directo), Ultrasonográfico: dilatación de la vía biliar y visualización de cálculo, resonancia nuclear (colangioresonancia) mayor sensibilidad y especificidad, colangiografía (CPRE)

• La cck se eleva en la obstrucción del colédoco. La ictericia es común en estos casos y estadísticamente se produce mas por coledocolitiasis que otras patologías.

• Síndrome de Mirizzi

• Aparece en más o menos el 1% de las colelitiasis. Proceso inflamatorio agudo o crónico debido a la impactación de cálculos.

Colangitis

• Se define como infección ascendente de la vía biliar, con repercusión sistémica, en presencia de obstrucción parcial o completa de la vía biliar. Los principales microorganismos implicados son e coli klebsiella, streptococcus, pseudomona, bacteroides y clostridium. La presión en el sistema biliar debe estar aumentada secundariamente a obstrucción de la vía. La triada de charcot (fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia) es la manifestación clásica. La existencia asociada de desorientación e hipotensión se denomina pentada de Reynolds. Se debe remover con una cpre

• Manejo inicial: hidratación, monitorización cardio ventilatoria, reposición electrolítica, antibióticos de amplio espectro, analgésicos, correcciones de alteraciones de coagulación.

• Manejo definitivo: drenaje de la vía biliar (piedra angular) CPRE, quirúrgico, percutáneo.

• CPRE: es endoscópico, también se puede hacer papilotomia

• El T-tube se utiliza cuando la cpre no es exitosa

Pólipos vesiculares

• Adenoma. Pseudotumores (hiperplasia adenomatosa). Pólipo inflamatorio. Pólipo de colesterol. Adenocarcinos

• Indicaciones quirúrgicas mayores de 1 cm

Quistes de colédoco:

Dilatación quística del árbol biliar tanto intrahepático como extrahepático. Sexo femenino. Mas en países asiáticos.

Neoplasias

Poco frecuentes, similar a obstrucción, hacen bilirrubinas muy elevadas. Se pueden dar en la vesícula o en la vía biliar. Vía biliar (colangiocarcinoma): klatskin.